Zaburzenia płodności | Niepłodność - Możliwe przyczyny i postępowanie

Niepłodność - przyczyny, metody leczenia, sposoby zapobiegania

Niepłodność kobiet i mężczyzn to coraz częściej diagnozowany problem zdrowotny. Przyczyną tego stale narastającego na całym świecie problemu leżą rozmaite zaburzenia zdrowotne występujące u obu płci. Problem niepłodności jest na tyle poważny, że Światowa Organizacja Zdrowia uznała niepłodność za kolejną chorobę cywilizacyjną. Kto jest szczególnie narażony na wystąpienie niepłodności? I czy można zapobiec jej rozwojowi?

Niepłodność - co to jest?

U wielu par starania o dziecko przeciągają się w czasie. Ile powinny trwać prawidłowo takie starania? U każdej pary jest to kwestia indywidualna, jednak u kilkunastu procent par pojawia się istotny problem. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, o niepłodności możemy mówić wtedy, gdy brak jest możliwości uzyskania zapłodnienia po dwunastu miesiącach, pomimo regularnych stosunków płciowych (2 - 4 razy w tygodniu), bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych.

Co robić, gdy podejrzewana jest niepłodność? Kiedy do lekarza? To zależy przede wszystkim od wieku kobiety. Podany w definicji niepłodności okres roku dotyczy kobiet do 35 roku życia; u kobiet po 35 roku życia konsultacja zalecana jest po 6 miesiącach starań, a kobiety po 40 roku życia mogą skonsultować się ze specjalistą już wtedy, gdy rozpoczną starania o dziecko. W około 40% przypadków niepłodność w parze dotyczy kobiet, a w niecałych 10% - dotyczy mężczyzn. Bywa i tak, że obydwoje partnerów ma problemy z płodnością i taka sytuacja w cale nie należy do rzadkości - dotyczy około 35% par^[I]

Przyczyny niepłodności u kobiet

Niepłodność u kobiet może być spowodowana schorzeniami współtowarzyszącymi czy zaburzeniami hormonalnymi. Główną przyczyną niepłodności u kobiet są schorzenia jajników, a także endometrioza, hiperprolaktynemia, wady w obrębie mięśniówki macicy, niedrożność lub uszkodzenie jajowodów, a także problemy z donoszeniem ciąży. Zaburzenia owulacji stanowią 25% znanych przyczyn niepłodności kobiet. Oligo-owulacja lub brak owulacji prowadzi do bezpłodności, ponieważ żadna komórka jajowa nie zostanie uwolniona co miesiąc. W przypadku braku komórki jajowej nie ma możliwości zapłodnienia i ciąży.

Brak miesiączki może być związany z zaburzeniami odżywiania i nadmiernym wysiłkiem fizycznym, co skutkuje zmniejszeniem wydzielania GnRH w podwzgórzu. Zmniejszone spożycie kalorii, związana z tym utrata masy ciała lub nadmierne ćwiczenia prowadzą do podwyższonego poziomu kortyzolu, co powoduje zahamowanie GnRH. Zmniejszona pulsacja GnRH lub jej brak powoduje zmniejszenie wydzielania gonadotropin, hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH) z przedniego płata przysadki mózgowej. Te dwa niedobory prowadzą do nieprawidłowego wzrostu pęcherzyków, braku owulacji i niskiego poziomu estrogenu.

Najczęstszym typem braku owulacji jest PCOS - zespół policystycznych jajników. PCOS dotyczy 80-85% wszystkich kobiet bez owulacji i dotyka 8% wszystkich kobiet w wieku rozrodczym^[II]. PCOS można zdiagnozować za pomocą kryteriów rotterdamskich, które wymagają co najmniej dwóch z trzech poniższych kryteriów przy braku innych przyczyn patologicznych:

• Oligoowulacja / brak owulacji

• Kliniczne objawy hiperandrogenizmu i / lub serologiczne podwyższenie poziomu androgenów

• Badanie USG policystycznych jajników

Uważa się, że bezpłodność spowodowana PCOS jest związana z dysfunkcją w rozwoju dojrzałego pęcherzyka prowadzącą do braku owulacji. FSH i estrogen będą w normalnych granicach laboratoryjnych, a LH może być normalne lub podwyższone.

Hipergonadotropowy, hipoestrogenny brak jajeczkowania to kategoria przedwczesnej niewydolności jajników i oporności jajników związanej z wiekiem kobiety. Wiek kobiety wpływa na płodność, co wynika z dobrze zbadanego zjawiska stałego spadku jakości i ilości oocytów. Pod względem ilości płód żeński w 20-tym tygodniu ciąży ma około 6 milionów pęcherzyków, noworodek ma około 1 miliona pęcherzyków, a na początku dojrzewania liczba pęcherzyków spada do 300 000.

Tempo utraty pęcherzyków trwa przez całe życie kobiety i zaczyna rosnąć w okolicach trzydziestki^[III]. Czynniki zewnętrzne są również związane ze zmniejszeniem ilości pęcherzyków. Najbardziej godnym uwagi i wysoce zbadanym jest palenie papierosów. Płodność i ilość pęcherzyków są odwrotnie proporcjonalne do ilości palenia papierosów. Wczesna menopauza (wiek poniżej 40 lat) jest również związana z paleniem papierosów; występuje ponad 30% wzrost wczesnej menopauzy wśród kiedykolwiek palących.

Pierwotna niewydolność jajników (POI) jest definiowana jako hipogonadyzm hipogonadotropowy przed 40 rokiem życia. Choroba ta charakteryzuje się brakiem folikulogenezy, spadkiem estrogenu, utratą oocytów i niepłodnością. Najczęstszą przyczyną POI jest zespół Turnera, monosomia chromosomów płciowych prowadząca do kariotypu 45X.

Dlaczego endometrioza powoduje niepłodność? Endometriozę definiuje się jako tkankę endometrium znajdującą się poza jamą macicy. Rozpoznanie opiera się na histologicznej identyfikacji gruczołów endometrialnych i / lub zrębu poza macicą. Endometrioza najczęściej występuje w miednicy, ale może rozprzestrzeniać się na cały brzuch i dotyka 10% do 15% kobiet w wieku rozrodczym. Spośród kobiet z endometriozą 40% do 50% doświadcza bezpłodności.

Wiadomo, że endometrioza powoduje bezpłodność, ale uważa się, że patofizjologia zmienia się w zależności od stadium. Uważa się, że w stadiach I i II bezpłodność jest związana ze stanem zapalnym ze zwiększoną produkcją prostaglandyn i cytokin, makrofagów i komórek NK. Zapalenie upośledza funkcję jajników i jajowodów, co prowadzi do wadliwego tworzenia pęcherzyków, zapłodnienia i implantacji. Etapy III i IV są związane ze zrostami miednicy, które zniekształcają anatomię miednicy; może to zaburzać ruchliwość jajowodów, uwalnianie oocytów i ruchliwość plemników. Uważa się również, że zaawansowana endometrioza upośledza folikulogenezę, co zmniejsza potencjał zapłodnienia

Przyczyny niepłodności u mężczyzn

Co powoduje niepłodność u mężczyzn? Na pewno jedną z najczęstszych przyczyn są choroby jąder, takie jak: nowotwory jądra, wodniak jądra, wnętrostwo, żylaki powrózka nasiennego, niedoczynność jąder.

Za męską niepłodność mogą odpowiadać takie choroby ogólnoustrojowe jak choroby tarczycy, cukrzyca, choroby wątroby, przewlekła niewydolność nerek czy hiperprolaktynemia. Obecnie coraz większe znaczenie ma także niezdrowy styl życia. Palenie papierosów sprzyja generowaniu wolnych rodników, które mogą uszkadzać plemniki i wpływać negatywnie na jakość nasienia. Szkodliwe związki zawarte w dymie tytoniowym prowadzą do mutacji DNA, co może przekładać się na gorszą jakość plemników i problemy z zapłodnieniem oraz przeżyciem zarodka.

Spożywanie alkoholu może zmniejszyć objętość nasienia oraz ilość plemników. Ponadto przewlekłe nadużywanie alkoholu może prowadzić do wystąpienia zaburzeń hormonalnych, co może zaburzyć pracę jąder. Otyłość także wiąże się ze spadkiem jakości i ilości nasienia. Negatywny wpływ na płodność może mieć ponadto przewlekły stres oraz niewłaściwa dieta, obfitująca w nasycone kwasy tłuszczowe trans^[IV].

Niepłodność - jak rozpoznać problem?

W celu zdiagnozowania niepłodności u kobiety konieczne jest wykonanie szeregu badań. Przede wszystkim - wymagane jest badanie ginekologiczne oraz badanie obrazowe - USG narządów rodnych. Ponadto konieczne jest wykonanie badań biochemicznych, obejmujących oznaczenie poziomu:

• FSH (hormonu folikulotropowego)

• LH (hormonu luteinizującego)

• estradiolu

• prolaktyny

• testosteronu

• hormonów tarczycy

Z kolei ocena płodności męskiej obejmuje badanie nasienia (seminogram) oraz badania poziomu hormonów - LH, FSH, prolaktyny, estradiolu oraz testosteronu. Wykonane powinno być badanie obrazowe jąder. Konieczne może być wykonanie posiewu bakteriologicznego nasienia, oznaczanie autoprzeciwciał przeciwplemnikowych, biopsji jąder.

Leczenie niepłodności u kobiet

W terapii niepłodności należy uwzględnić przyczynę problemu. W przypadku endometriozy wskazane jest laparoskopowe lub operacyjne usunięcie ognisk choroby i zrostów. W przypadku zaburzeń owulacji mogą być stosowane takie rozwiązania jak^[V]:

• indukowanie owulacji preparatami o aktywności naśladującej hormony LH i FSH (niewydolność podwzgórzowo - przysadkowa)

• normalizację poziomu prolaktyny przy pomocy agonistów receptora dopaminergicznego (hiperprolaktynemia)

• farmakologiczna indukcja owulacji u kobiet, u których nie nie występują inne czynniki niepłodności

• zapłodnienie in vitro u kobiet z uszkodzonymi jajowodami i zaburzeniami ich funkcji.

Męska niepłodność - jak leczyć?

W przypadku niepłodności męskiej leczenie także uzależnione jest od przyczyny. W przypadku hiperprolaktynemii stosowane są agoniści dopaminy, a w przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego stosowane są leki hormonalne - gonadotropiny oraz hCG. Z kolei wskazania do zabiegu in vitro to:

• uszkodzenie jąder

• niska ruchliwość plemników

• duży odsetek plemników o nieprawidłowej budowie

• brak plemników w nasieniu, ale ich występowanie w jądrach lub najądrzach.

Niepłodność a dieta - jaka jest zależność?

Dla zachowania funkcji reprodukcyjnych organizmu konieczne jest odpowiednio zbilansowane odżywianie. W dobrze rozwiniętych społeczeństwach, wyróżniających się wysokim spożyciem żywności przetworzonej i nadmiaru kalorii, bezpłodność występuje znacznie częściej.

Niewłaściwa dieta może sprzyjać rozwojowi rozmaitych schorzeń, które mogą zaburzać płodność. Mowa przede wszystkim o otyłości, ale także insulinooporności, na podłożu której może rozwijać się cukrzyca czy zespół policystycznych jajników. Zależność ta jest szczególnie zauważalna u kobiet - niewłaściwe odżywianie może wpływać negatywnie na dojrzewanie komórek jajowych.

Odpowiednia dieta może wpływać na zwiększenie skuteczności implantacji zarodka w procedurze in vitro. W jednym z badań klinicznych wykazano, że dieta bogata w nasiona strączkowe, ryby i warzywa oraz uboga w węglowodany wiąże się z utrzymaniem optymalnego poziomu kwasu foliowego w erytrocytach oraz witaminy B6 we krwi i płynie pęcherzykowym. Przekładało się to na niemal 40% wzrost powodzenia implantacji w zabiegu in vitro^[VI]. W innym badaniu powiązano dietę bogatą w nienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 z większą efektywnością zabiegu in vitro^[VII].

Jednym z czynników zaburzających płodność mogą być zaburzenia hormonalne wywołane narażeniem na bisfenol A czy parabeny. U kobiet narażonych na te związki, u których stwierdzono obecność tych związków we krwi lub moczu, wykazano częstsze występowanie trudności z zajściem w ciążę^[VIII]. Zastosowanie donorów grup metylowych, takich jak cholina czy witamina B12 może zapobiegać negatywnemu wpływowi bisfenolu A na organizm, co wynika z pobudzenia wytwarzania endogennych przeciwutleniaczy.

W jednym z badań klinicznych wykazano m. in., że suplementowanie donorów grup metylowych przynosi korzyści u par dotkniętych problemem niepłodności. Zażywanie witamin z grupy B, cynku oraz cysteiny przez 4 miesiące poskutkowało pojawieniem się spontanicznych poczęć^[IX]. W innym badaniu wykazano, że kobiety suplementujące kwas foliowy są mniej narażone na występowanie zaburzeń owulacji^[x], a odsetek ciąż był wyższy niż w grupie nie stosującej suplementacji kwasem foliowym^[XI].

Diagnosta laboratoryjny

Justyna Mazur

Bibliografia: